Difficoltà nel riconoscere e trattare le dipendenze non da sostanze


di Mauro Croce

Psicologo, Psicoterapeuta, Criminologo.

Docente di Psicologia Sociale ed Intervento di Comunità alla S.U.P.S.I. (Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana) Lugano. /// Resp. Educazione Sanitaria ASL 14 Omegna (Verbania)



Pubblicato In PERSONALITA’/DIPENDENZE, Vol. 9 , Fascicolo I, Giugno 2003, pp. 43 – 53



Riassunto



Pathological gambling is having problems getting the appropriate attention and strategies in the institution. This is due to various reasons amongst which the low visibility of the phenomenon and the difficulties many have in recognizing and dealing with drugless addiction eventhough there are many similarities, superimpositions and migrations from one addiction to another. 









Pathological gambling manifest itself as a flightly phenomenon being difficult to diagnose and with a non clearly defined etiology. The repeated collocations in various editions of the DSM as a disorder of impulse control don’t help to fill the critical position. It is becoming clearer and clearer that the idea that even the subjects who fulfill the criteria of DSM for the diagnosis of pathological gambling, in reality, belongs to a different subgroup. With the objective of identifying homogeneous groups who have the intention of guiding the relative treatment we take from the contribution of Blaszczynski who in a recent contribution goes back to and articulates a previous hypothesis of trhee different subgroups. To round up we bring the recommendations and suggestions for the prevention and treatment of the Australian Psychological Society.





Credo sia evidente come i rischi legati al gioco d’azzardo problematico e patologico stentino ad ottenere le dovute attenzioni ed una articolata strategia di risposta a livello istituzionale. Da alcuni anni sono attivi anche in Italia i gruppi di giocatori anonimi, così come sono ormai consolidate alcune esperienze di tipo privato, associazionistico, del volontariato e del privato sociale ed anche alcuni servizi pubblici, da tempo si sono attrezzati o si stanno attrezzando - peraltro in maniera crescente - a meglio comprendere e rispondere alle persone che presentano problemi legati al gioco d’azzardo ed ai loro familiari .Tuttavia il tipo di domanda , il tipo di evoluzione e le problematicità che si stanno evidenziando certamente non trovano un adeguato riscontro in termini di comprensione, di previsione e di sviluppo di progetti e risposte organizzate. Il cambiamento dello scenario relativo alla offerta ed al consumo di gioco indica il passaggio da giochi e contesti con caratteristiche di socialità/ritualità/alta soglia di accesso, ad una offerta/consumo di gioco con caratteristiche di solitudine/velocità/bassa soglia d’accesso. Essendo poi possibile distinguere i giochi sul piano della loro diversa additività e sul minore/maggiore rischio di favorire meccanismi di dipendenza, escalation, chasing (rincorsa alle perdite),la situazione attuale sta indicando un passaggio verso forme di gioco a maggiore rischio di produrre dipendenza (Croce 2001a). Tuttavia estremamente carente appare l’attenzione e la promozione di iniziative di ricerca, di prevenzione e di sviluppo di politiche di riduzione dei danni e di intervento professionale. (Zerbetto, 2001, Lavanco, 2001).



Tale ritardata e frammentaria risposta - o addirittura negazione del problema come ben ricorda Nizzoli (2001) - non interessa solo la realtà italiana. “Nei mondi istituzionali e scientifici che si occupano dipendenze il gioco d’azzardo appare periferico se non assente. Essi sono centrati sulle sostanze stupefacenti; tendono a superare la scissione fra legali ed illegali; affrontano la condotta compulsiva o impulsiva se è presente il loro consumo” (Nizzoli, 2001, pag. 146). Ma possibile debba esservi necessariamente la presenza di una sostanza per potere parlare di dipendenza? E proprio non ci insegnano nulla i casi - che la clinica incontra - di vera e propria dipendenza patologica da comportamenti, azioni, situazioni, contesti che - paradossalmente pur in assenza di sostanza e non raramente “quando la sostanza non c’è più”- presentano le principali caratteristiche delle dipendenze da sostanze : tolleranza, dipendenza, astinenza, craving? Probabilmente abbiamo a che fare con una serie di elementi e di resistenze che ci inducono a considerare come incidentali, non degne di grossa attenzione, forse innocue, bizzarre o transitorie le dipendenze non da sostanze. Che in tutti questi anni di “lotta alla droga” ed alle tossico-dipendenze, ci siamo abituati a “vedere, prevenire e combattere ”il nemico che arriva dall’esterno,la sostanza cattiva “ ed a pensare sia necessaria una sostanza esogena, un qualcosa che arriva dall’esterno che mina e trasforma la volontà , l’affettività, la vita e le scelte di una persona per pensare di potere intervenire? Certo le dipendenze non da sostanze non hanno la visibilità e non producono l’allarme sociale che altre forme di dipendenza da sostanze presentano e che tanta energia calamitano ed hanno calamitato. Ad esempio il giocatore non è visibile. A differenza del tossicomane non suscita nella popolazione una reazione : sia questa di rifiuto, di preoccupazione, di minaccia, di paura, di solidarietà o ostilità. Le persone non sono spaventate dalle siringhe sporche, dalle aggressioni, dai furti etc. Eppure queste forme di dipendenza non da sostanze (di cui quella dal gioco d’azzardo non è che è una tra le altre e forse nemmeno la più evidente) presentano non solo temi di interesse clinico e speculativo di straordinaria importanza anche per comprendere le cosiddette dipendenze da sostanze ma anche costi sociali e sanitari di forte rilievo (Politzer, Morrow,1980, Croce 2001,b). Evidenti poi sono le sovrapposizioni e gli incroci tra forme di dipendenza da sostanze e non da sostanze. Accanto infatti a forme patologiche di monodipendenza (da una sostanza, da un comportamento), esistono infatti migrazioni da una forma di dipendenza ad un’altra o sovrapposizioni contemporanee tra più forme di dipendenza. Tali elementi descritti dalla letteratura e riscontrabili nella clinica possono legittimamente fare sorgere la suggestiva domanda se esista per taluni soggetti una base comune di (pre)disposizione alla dipendenza e se il trattamento delle dipendenze possa seguire dei percorsi simili. Ed a dispetto della maggior parte degli studi e delle ricerche che prevalentemente hanno analizzato i diversi fenomeni in maniera indipendente tra loro, non solo evidenti appaiono ai clinici le similitudini, ma anche gli stessi trattamenti sembrano innescarsi su percorsi simili. Questo è riscontrabile ad esempio analizzando e confrontando i dodici passi dei giocatori anonimi con i passi degli alcolisti e dei narcotici anonimi ma anche osservando come molti trattamenti - a partire dalle pionieristiche esperienze di Custer negli anni 70 negli U.S.A a molti interventi che si stanno sviluppando nella nostra nazione – si riferiscano in maniera più o meno esplicita a modelli di trattamento degli alcolisti. Il gioco d’azzardo patologico: un fenomeno sfuggente e di difficile classificazione. Certo è che il gioco d’azzardo patologico continua ad essere un fenomeno estremamente sfuggente, di difficile classificazione e dalla eziologia incerta. Nonostante infatti numerosi studi realizzati, in particolare a partire dalla sua collocazione nella terza edizione del DSM del 198O, i punti aperti rimangono molti e si sarebbe quasi tentati di affermare, in accordo con l’ultima proposizione del Tractatus di Wittgenstein, che su ciò che non si può teorizzare si deve narrare.

Narrare e cercare di comprendere le storie cliniche dei giocatori ed il significato simbolico che il gioco per essi ha assunto. Come questo si sia insinuato nella loro esistenza, quali “buchi abbia coperto” e quali emozioni abbia offerto, anziché cercarne una entità psicopatologica sofferta nella costruzione e debole nella verifica empirica. Al di là di queste considerazioni infatti, non si possono non riferire le sconsolanti conclusioni del rapporto del prestigioso National Research Council (1999) che, collocando metaforicamente nella fase dell’infanzia lo stato della ricerca sul gambling, non ha mancato di sottolineare la necessità di un approccio multidimensionale e di raccomandare lo sviluppo di programmi di trattamento multimodali che possano comprendere le diverse angolazioni e specificità che il gioco patologico presenta. Certo è che, anche la successiva collocazione del gioco d’azzardo patologico nell’ultima versione del 2001 del DSM-IV-TR (sempre all’interno dei Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove) non solo sembra non tenere conto di queste considerazioni ma sembra anche evidenziare una incomprensibile indifferenza verso i risultati di numerose ricerche ed una insofferenza verso le posizioni di molti che considerano quantomeno bizzarra tale collocazione. Forse però - al di là della felice o meno collocazione dei giocatori d’azzardo patologici nel DSM- il rischio più grosso consiste nell’essere indotti a pensare ai giocatori patologici come una categoria omogenea. Se vi è un qualcosa di certo e sul quale gli studiosi si trovano d’accordo è il fatto che –le persone che incontrano i criteri per essere definiti giocatori patologici - in realtà a loro volta costituiscono un gruppo molto ampio che va diviso in sottocategorie molto diverse tra loro per evoluzione del sintomo, struttura di personalità, indicazione di trattamento e prognosi. Si diceva che questa è una delle poche cose riguardo alle quali si può trovare un accordo perché - se bene si nota - la stessa definizione di giocatori d’azzardo patologici non sembra essere utilizzata unanimemente nella letteratura dagli studiosi più prestigiosi. Basti pensare a Ladouceur che ama parlare di giocatori eccessivi e Blaszczynski che parla di giocatori problematici. Per non parlare poi di Dickerson o di altri ancora che parlano di giocatori compulsivi , dipendenti da gioco o ancora ludomani o ludopati. Non sono distinzioni di poco conto. Sono differenze che evidenziano la moltitudine di posizioni e la necessità di meglio definire il quadro concettuale ed i riferimenti. L’importanza di trovare sottogruppi di giocatori ai quali modulare diversamente i trattamenti. Sul piano delle distinzioni in sottogruppi appare molto suggestiva ed interessante la proposta formulata da Blaszczynski il quale da tempo lavora intorno all’ipotesi di tre gruppi distinti di giocatori all’interno del vasto gruppo di soggetti che rispondono ai criteri del DSM. E’ importante sottolineare come questi tre gruppi sembrino fortemente corrispondere ai cluster individuati dalla Gonzalez-Ibanez (2001) il che - pur non costituendo una conferma definitiva - rappresenta un importante elemento di prima conferma sul piano empirico. La prima ipotesi di tre sottotipi di giocatori patologici, nasceva da precedenti studi sui risultati dei trattementi a lungo termine. Tali studi avevano evidenziato alcuni elementi molto importanti (Blaszczynski et. al 1991). Ovvero si potevano ritrovare tre diverse risposte al trattamento: un gruppo di pazienti giungeva ad una astinenza totale dal gioco, un secondo gruppo riprendeva il gioco senza controllo ed un terzo gruppo presentava la capacità di gestire un gioco controllato. Era anche possibile distinguere tra soggetti che presentavano una personalità sostanzialmente integrata, da altri che presentavano tratti di impulsività e comportamenti distruttivi non limitati al gioco d’azzardo, da altri ancora che presentavano problemi di depressione con rischi di ricadute nel gioco. Il ritrovare e distinguere gruppi e tipologie diverse di giocatori, si presenta come un terreno particolarmente interessante e fecondo sia sul piano della ricerca che su quello dell’intervento. In tal modo si potrebbe forse dare conto e comprendere le forti e talvolta inconciliabili differenze tra i risultati degli studi sui giocatori. Tali studi che ora appaiono contradditori nei risultati, in realtà potrebbero acquistare maggior senso ed utilità se (anziché rispondere ed in un certo senso suggerire la domanda, “chi è il giocatore d’azzardo patologico”) aiutassero a comprendere le diverse modalità, le diverse patologie - o meno -soggiacenti il gioco, i diversi modi con i quali “si diventa giocatori patologici” e le diverse costellazioni individuali, familiari e contestuali. Nel suo ultimo recente contributo su tale tema e pubblicato in collaborazione con Lia Lower da Addiction (Blaszczynski, Lower 2002), Blaszczynski riprende ed affina le precedenti ipotesi (Blaszczynski,2000) che sinteticamente vale la pena di riprendere. Il primo gruppo - che veniva definito con un ossimoro ovvero i patologici-non patologici ed ora behaviourally conditioned problem gamblers – comprende i soggetti caratterizzati dall’assenza di ogni specifica diagnosi di premorbidità ma che sulla base ad esempio di credenze erronee, di distorsioni di tipo cognitivo o contingenze specifiche pos

Aforismi dell'azzardo

  • Gioco d'azzardo. Passatempo il cui piacere consiste in parte nella coscienza dei propri vantaggi, ma soprattutto nello spettacolo delle perdite altrui.

    Ambrose Bierce, Dizionario del diavolo, 1911

  • Giocare (dico del gioco grosso, il gioco d'azzardo che può portare la fortuna favolosa o l'irrimediabile precipizio), giocare non è divertente, nel senso leggiadro della parola. Anzi è una cosa, con quella tensione senza respiro, profondamente faticosa.

    Massimo Bontempelli, Il Bianco e il Nero, 1987

  • Alle tre del mattino l'odore di un casinò, il fumo e il sudore danno la nausea. A quell'ora, il logorio interiore tipico del gioco d'azzardo – misto di avidità, paura e tensione nervosa – diventa intollerabile. I sensi si risvegliano e si torcono per il disgusto.
    Ian Fleming, Casinò Royale, 1953

  • Non esiste il "gioco d'azzardo sociale". O sei lì per strappare il cuore a un altro e divorarlo... o sei un fesso. Se questa scelta non ti piace... non giocare.

    Robert Anson Heinlein, Lazarus Long l'Immortale, 1973

  • Gioco d’azzardo. È il contrario del gioco, ed è assurdo che abbia lo stesso nome. Mentre il gioco è fondato sulla possibilità di maneggiare le proprie forze, il gioco d’azzardo è basato sul rifiuto di agire: in un caso c’è l’azione, nell’altro la passione.

    Valerio Magrelli

  • Il giocatore d'azzardo quanto più è bravo nel suo mestiere, tanto più è disonesto.
    Publilio Siro, Sentenze, I sec. a.e.c.